Meinungen

Ärzte sind auch nur Menschen

Im Schweizer Gesundheitssystem sollte dringend der Vertragszwang aufgehoben werden: Die Versicherer sollen selektiv mit einzelnen oder Gruppen von Ärzten kontrahieren dürfen. Ein Kommentar von Stefan Felder.

Stefan Felder
«Moral Hazard auf beiden Seiten des Marktes trägt wesentlich zu den hohen Kosten der medizinischen Versorgung bei.»

In der Schweiz steht eine grosse Reform der ärztlichen Vergütung an. Der Tarif Médicale, Tarmed genannt, soll durch den Tardoc abgelöst werden. Die beiden Krankenkassenverbände Santésuisse und Curafutura streiten sich in dieser Angelegenheit, und der Bundesrat, der entscheiden muss, verhält sich zögerlich. Alle sind sich aber darin einig, dass sich etwas ändern muss. Die ärztliche Vergütung ist veraltet, vor allem setzt sie den Ärzten Anreize, zu viele Leistungen zu erbringen, manchmal auch solche, die nicht «zu Nutz und Frommen des Kranken» sind, wie es im hippokratischen Eid heisst.

Im Kanton Zürich dürfen seit 2012 alle Ärzte Medikamente direkt an die Patienten abgeben (sog. Selbstdispensation). Früher war dies den Ärzten in den Städten Zürich und Winterthur nicht erlaubt, weil städtische Gebiete gut mit Apotheken versorgt sind. Der Vorteil eines Verbots der Selbstdispensation, wie es in den meisten Kantonen und fast überall auf der Welt gilt, liegt darin, dass bei der ärztlichen Medikamentenverschreibung finanzielle Anreize keine direkte Rolle spielen. Bei der Selbstdispensation ist das anders. Ein Arzt verdient mehr, wenn er teurere Medikamente verschreibt, grössere Packungen abgibt oder die Dosierung erhöht. In allen drei Fällen steigt die Differenz zwischen Verkaufs- und Fabrikabgabepreis eines Medikaments zugunsten des Arztes.

Schweizer Gesundheitsökonomen haben die Umstellung auf die generelle Selbstdispensation im Kanton Zürich genutzt, um das Verschreibungsverhalten der Ärzteschaft zu untersuchen. Es zeigte sich, dass die Ärzte alle drei Kanäle nutzen, um ihre Einnahmen zu erhöhen. Die Ausgaben pro Patienten für Medikamente sind mit Einführung der Selbstdispensation in Winterthur und Zürich bis zu 15% oder 170 Fr. pro Patienten und Jahr gestiegen. Die Ausgaben für Medikamente liegen in den Städten des Kantons Zürich aktuell bei 800 Fr. pro Kopf und Jahr. Bei einer Einwohnerzahl von insgesamt 550’000 in Zürich und Winterthur ergeben sich jährlich 66 Mio. Fr. zusätzliche Ausgaben für Medikamente aufgrund der ärztlichen Selbstdispensation. Würde man diese im gesamten Kanton aufheben, betrüge das jährliche Kosteneinsparpotenzial 165 Mio. Fr.

Aus einer Konsultation mache zwei und kassiere

Eine andere Forschungsarbeit beschäftigt sich mit den Auswirkungen der Einführung von Fallpauschalen in der stationären Versorgung auf den Einsatz bildgebender Verfahren in Spitälern und im ambulanten Bereich. Computertomographien (CT) und Magnetresonanztherapien (MRT) durften von den Spitälern nicht länger speziell abgerechnet werden und wurden deshalb zunehmend in den ambulanten Bereich ausgelagert. Schlimmer noch, Mehrfachuntersuchungen, zwei MRT oder zwei CT beim selben Patienten am selben Tag, nahmen zu. Im Allgemeinen bringt eine Mehrfachuntersuchung keinen Zusatznutzen – im Gegenteil steigt bei CT die Strahlenbelastung für den Patienten. Der Anteil an Mehrfachuntersuchungen beträgt bei MRT ein Fünftel, bei CT gar ein Viertel. Das ist aus Sicht der ärztlichen Sorgfaltspflicht eigentlich nicht hinnehmbar, und trotzdem geschieht es, sozusagen am helllichten Tag. Der Tardoc wird hier eine Verbesserung bringen, weil er die Vergütung von Mehrfachuntersuchungen am selben Tag grundsätzlich ausschliesst.

In einem eigenen Forschungsprojekt habe ich eine Reform der hausärztlichen Vergütung untersucht. Seit Oktober 2014 dürfen Haus- und Kinderärzte pro Patientenkonsultation zusätzlich zehn Taxpunkte (etwa 9 Fr.) abrechnen. Diese Position wurde in den nachfolgenden zwölf Monaten 18 Mio. Mal abgerechnet und führte bei den Ärzten zu zusätzlichen Einnahmen von 161 Mio. Fr. Die Bonuszahlung für Konsultationen an die Ärzte hatte darüber hinaus den Effekt, dass die Anzahl Arztbesuche pro Patienten 2,5% stieg und die durchschnittliche Dauer einer Konsultation zwei Minuten abnahm. Die Hausärzte verfahren seither, überspitzt formuliert, nach dem Motto: Aus einer Konsultation mache zwei und kassiere. Der Bundesrat feierte die Reform als Triumph für die Hausarztmedizin. Bei den Versicherten kam sie in Form höherer Prämien und häufigerer Arztbesuche an.

Diese Beispiele zeigen, dass Ärzte bei ihrer Leistungserbringung sensitiv darauf reagieren, wie sie vergütet werden. Dabei kommt es nicht nur aufs Grobe an, wie Selbstdispensation oder keine Selbstdispensation, sondern auch auf die Feinheiten der Vergütung. Der Tarmed mit über 4000 Positionen bietet viele Möglichkeiten zur Maximierung der ärztlichen Einkünfte. Dazu gehören vergütete Wechselzeiten in der Nutzung von Praxisräumen und Geräten von einem Patienten zum nächsten und vieles andere mehr. Der neue Tarif bündelt gewisse Leistungen, die dann nur noch als eine Position abgerechnet werden können.

Grosser Spielraum für die Ärzte

Santésuisse möchte weiter gehen und neu ganze Behandlungen pauschal vergüten lassen. Im chirurgischen Bereich, zum Beispiel bei der Operation von Krampfadern oder von grauem Star, ist dies zielführend. Dort ist die Behandlung hinreichend einheitlich, sodass Spritzen, Tupfer, ärztliche Zeit und Nutzung von Apparaten und Räumen nicht einzeln abgerechnet werden sollten. Aber man könnte die Reform vertiefen und etwa im hausärztlichen Bereich mit einer fixen Vergütung pro eingetragenen Versicherten arbeiten. Damit würden die finanziellen Anreize von den Füssen auf den Kopf gestellt. Die Ärzte verdienen viel, wenn sie wenig machen; gerade umgekehrt, als es heute der Fall ist.

In der Reform der ärztlichen Vergütung bleiben zwei entscheidende Punkte aussen vor. Der Tardoc ist, wie sein Vorgänger, ein Tarif, der landesweit gelten wird. Unterschiede in der Vergütung gibt es nur über die kantonal differenzierten Taxpunktwerte (z. Bsp. 89 Rp. in Zürich, 97 Rp. in der Waadt). Hinzu kommt, dass ein sogenannter Kontrahierungszwang herrscht. Somit ist jeder zugelassene Arzt berechtigt, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen abzurechnen. Versicherer können die Vergütung von ärztlichen Leistungen nur verweigern, wenn die Erbringung nicht indiziert war, wobei die Beweislast auf ihrer Seite liegt. Damit ist der Spielraum für die Ärzte gross und die Zurückhaltung bei der Leistungserbringung klein, zumal die Selbstbeteiligung der Patienten niedrig ist.

Es fehlt an Willen und Kraft zur Reform

Moral Hazard auf beiden Seiten des Marktes trägt wesentlich zu den hohen Kosten der medizinischen Versorgung bei. Von daher wäre es dringlich, den Vertragszwang aufzuheben und den Versicherern zu erlauben, dass sie selektiv mit einzelnen oder Gruppen von Ärzten kontrahieren. Dass sie dabei eigene Vergütungsformen umsetzen, sollte ihnen erlaubt sein. Auch Pay-for-Performance-Verträge, von denen zwar alle sprechen, die aber meistens nur top-down angedacht werden, sollten sich bottom-up entwickeln dürfen.

Der Gesundheitspolitik fehlt es an Willen und Kraft zur Reform. Die Ärzteschaft ist in kantonalen Verbänden organisiert, die mit den Einkaufsgenossenschaften der Versicherer die Taxpunktwerte vereinbaren. Den ambulanten Tarif verhandelt die FMH mit Curafutura und Santésuisse unter Einbezug des Spitalverbands H+, der wegen des spitalambulanten Bereichs mit am Tisch sitzt. Versicherer und Leistungserbringer sind kartelliert und nehmen Einfluss auf die kantonalen und die nationalen Parlamente. Vielleicht ist die Politik in Gesundheitsfragen aber auch deshalb so zahm, weil sie glaubt, bei den Ärzten seien alle in besten Händen, ganz im Sinne des Slogans, den die deutsche Ärzteschaft über Jahre verbreitete: «Wir arbeiten für Sie ums Leben gern.»