Meinungen

Für Testen mit Verstand

Die Schweiz betreibt derzeit eine Überdiagnostik. Statt der Massentestung wäre es die angemessene Strategie, nur Personen mit hohem Risiko für das Vorliegen einer Infektion zu testen. Ein Kommentar von Stefan Felder.

Stefan Felder
«Personen mit Schnupfen überlaufen die Arztpraxen.»

Wir haben es in den vergangenen Monaten dutzend-, wenn nicht hundertfach gehört. Politiker und Expertinnen haben es immer und ­immer wieder über die Mikrofone verbreitet: «Testen, testen, testen.» Die Testmanie beschränkt sich nicht auf Covid-19. Männer meines Alters werden von den Ärzten angehalten, den PSA-Test zur Prostatakrebsvorsorge durchzuführen. Auch die Frauen werden nicht verschont. Viele Kantone fördern das Brustkrebsscreening – in Basel fährt dieser Tage ein frisch rosa eingefärbtes Tram durch die Stadt mit der Aufforderung an die Frauen, sich doch einer Mammographie un­terziehen zu lassen. In allen drei Fällen richtet das flächendeckende Testen mehr Schaden an, als es nützt.

Derzeit liegt die Coronaneuinfektionsrate in der Schweiz bei 400 Fällen pro Tag. Gehen wir von einer fünfzehnfachen Dunkelziffer und einer Nachweisbarkeit der Infektion mit dem sogenannten PCR-Test von zwanzig Tagen im Mittel aus, beträgt die Rate der Infektionen bei der Schweizer Bevölkerungsgrösse (8,5 Mio.) 1,5%. Gemäss der Literatur erkennt der PCR-Test 98,6% der gesunden Probanden richtig. Damit klassifiziert er aber 1,4% fälschlicherweise als Sars-CoV-2-Träger. Von 100 Virusträgern erkennt der Test 83 korrekt, 17 verfehlt er.

Mit diesen Testeigenschaften lässt sich auf das aktuelle Risiko zurückrechnen, tatsächlich Virusträger zu sein. Es beträgt 0,12%, das sind 12 auf 10 000 Personen, 10 davon werden durch den Test als richtig-positiv erkannt. Von den 9988 Nicht-Infizierten werden 140 als falsch-negativ klassifiziert. Daraus ergibt sich ein Verhältnis von richtig- zu falsch-positiv getesteten Fällen von eins zu vierzehn. Das heisst: auf einen richtig-positiv getesteten Fall kommen vierzehn, die der Test falsch-positiv klassifiziert. Die Dunkelziffer ist vermutlich kleiner, sodass es derzeit noch mehr falsch-positive Fälle gibt.

Folgeschäden im Auge behalten

Erschwerend kommt hinzu, dass die Güte des PCR-Tests nur unter Laborbedingungen ermittelt worden ist. Da Genauigkeitsstudien unter normalen Testbedingungen fehlen, ist bisher unklar geblieben, welche Aussagekraft das Testen auf Sars-CoV-2 hat. Sicher aber sind die Folgen von falsch-positiven Testergebnissen. Die Betroffenen werden isoliert und müssen unter Umständen wie ihre Angehörigen und weitere Personen in Quarantäne, können während dieser Zeit nicht arbeiten, und es entstehen zusätzliche Kosten für Abklärungen. Wir müssen davon ausgehen, dass unter den in den letzten zwei Woche laborbestätigten rund 5000 Fällen nur 350 (7%) Virusträger und damit potenziell ansteckend sind. Darüber schweigt sich das Bundesamt für Gesundheit (BAG) aus und publiziert weiter munter täglich kumulativ die aufsteigende Zahl der Infektionen.

Ähnlich schlecht sind die Verhältnisse in der Krebsvorsorge bei der Prostata. Die Wahrscheinlichkeit für Männer jünger als 60 Jahre, in den nächsten zehn Jahren an Prostatakrebs zu erkranken, beträgt 1‰, für Männer zwischen 60 und 69 Jahren 2,3%. Der PSA-Test, der die Konzentration des prostataspezifischen Antigens im Blut misst, erkennt Erkrankte mit einer Wahrscheinlichkeit von 86% und klassifiziert (leider) auch 67% der Gesunden als erkrankt. Das Zahlenverhältnis von falsch- zu richtig-positiv getesteten Fällen beträgt beim PSA-Test für jüngere Männer sage und schreibe 780, für 60- bis 69-Jährige 33. Die hohe Zahl falsch-positiver Fälle führt zu vielen un­nötigen Nachuntersuchungen und auch zu Operationen. Hinzu kommt, dass auch richtig-positiv getestete Männer operiert werden, bei denen es aber nicht sicher ist, ob sich der Krebs aggressiv entwickeln wird. Die Prostataoperation birgt Risiken, es drohen Impotenz und Inkontinenz. Man kann also Männern um die sechzig nur raten, die Hände vom PSA-Test zu lassen.

Bei der Brustkrebsvorsorge im Rahmen eines Screenings sieht die Sache zunächst etwas besser aus. Betrachten wir eine vierzigjährige Frau, die eine Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung der Brust in den nächsten zehn Jahren von 2,3% aufweist. Das Verhältnis von falsch- zu richtig-positiv Getesteten beträgt bei der Mammographie in dieser Alterskategorie drei zu eins. Aber auch hier besteht die Problematik, dass sich der Krebs längst nicht immer aggressiv entwickelt und operative Eingriffe bleibenden Schaden verursachen. Das Swiss Medical Board hat sich deshalb 2013, gleich wie beim PSA-Test, gegen ein systematisches Screening ausgesprochen und die Kantone aufgefordert, entsprechende Programme aufzugeben bzw. sie gar nicht erst aufzugleisen. Das Bewusstsein ist gewachsen, dass man auch zu viel des scheinbar Guten machen kann.

Was also ist zu tun? Man soll nicht wahllos alle testen, da die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung in der jeweiligen Population bei Brust- und Prostatakrebs und bei Sars-CoV-2 sehr gering ist. Vielmehr ist auf Untergruppen zu fokussieren, bei denen die Vortestwahrscheinlichkeit deutlich erhöht ist. Bei Brust- und Prostatakrebs ist vor allem auf die zu achten, bei denen ein Krebsfall in der Verwandtschaft ersten Grades bekannt ist.

Beim Coronavirus ist zusätzlich zu bedenken, dass es ansteckend ist. Die Viruslast ist jedoch nur in den ersten Tagen nach der Infektion hoch. Es entstehen somit hohe Kosten mit falsch-positiven wie auch mit richtig-positiven, doch nicht mehr ansteckenden Fällen. Die derzeit in der Schweiz verfolgte Teststrategie ist daher nicht ­zielführend. Es werden gegenwärtig rund 70 000 PCR-Tests pro Woche durchgeführt. Ärztlich begründete Verdachtsfälle werden genauso getestet wie Personen mit respiratorischen Symptomen. Dies führt zu einer Überdiagnostik – Personen mit Schnupfen überlaufen die Arztpraxen. Statt Massentestung wäre die richtige Strategie, nur Personen mit hohem Risiko für das Vorliegen einer Infektion zu testen. Bundesrat Alain Berset hat letzte Woche gerade das Gegenteil verkündet. Er peile mit Blick auf die Grippewelle 50 000 Tests pro Tag an, eine Verfünffachung der aktuellen Zahlen.

Die App ist auch ein Test

Mit der SwissCovid App ergeben sich zusätzliche Probleme. Auch sie ist ein diagnostischer Test. Nähe und Dauer des Zusammentreffens zweier Smartphones müssen zu einer Infektionswahrscheinlichkeit verrechnet und als auffällig oder unauffällig klassifiziert und dem Nutzer bei auffälligem Ergebnis gemeldet werden. Diese Klassifikation kann entweder vorsichtig geschehen und darauf gerichtet sein, möglichst viele der Infizierten zu finden, oder sie ist etwas weniger streng, mit dem Ziel, möglichst viele nicht Infizierte vom Testen auszuschliessen. Beides gleichzeitig ist nicht zu haben. Entsprechend oft oder selten kommt es zu Fehlalarmen. Treten sie häufig auf, fragen sich die Nutzer, ob sie die App weiter nutzen sollen, wenn sie im Gegenzug häufig getestet werden. Sind Fehlalarme selten, ist das Verhältnis von Aufwand zu Nutzen vielleicht besser, doch der Gesamtnutzen wird kleiner. Weder die Promotoren noch das BAG erklären, wie dieser Zielkonflikt gelöst wurde.

Der Nutzen der App wird auch dadurch geschmälert, dass die Infektionsrate bei Sars-Cov-2 so gering ist, und es ist ein Problem dieser neuen Technologie, dass die falsch-positiven Fälle beim PCR-Test so zahlreich sind. Damit potenzieren sie die Fälle von unnötiger Isolierung und Quarantäne sowie die damit verbundenen Kosten. Mehr als ein halbes Jahr ist es her, dass die Covid-19-Pandemie verkündet wurde. Die Schweiz muss in diesem Jahr mit einem Verlust ihres BIP von 5% rechnen, und Bund und Kantone haben mittlerweile Dutzende von Milliarden Franken für die Eindämmung der Pan­demie ausgegeben. Trotzdem fehlt offenbar das Geld oder der politische Wille, die Bevölkerung angemessen über die Risiken zu informieren und eine Teststrategie mit mehr Verstand zu entwickeln.

 

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