Meinungen

Gesundheitspolitischer Reformstau

Handlungsbedarf und Vorschläge für Reformen gibt es im Gesundheitswesen schon lange. Doch die Gesundheitspolitik kommt kaum vorwärts. Ein Kommentar von Markus Saurer.

Markus Saurer
«Es existiert fast ein Kartell kantonaler Gesundheitsfunktionäre.»

Die Gesundheitskommission des Nationalrats hat im April dieses Jahres einem seit langem verfolgten grösseren Reformvorhaben zugestimmt: der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen. Heute werden die Kosten ambulanter Behandlungen voll von den Krankenversicherern bezahlt, die Kosten stationärer Behandlungen dagegen zu 55 bzw. 45% zwischen Kanton und Krankenversicherung aufgeteilt.

Diese uneinheitliche Finanzierung führt dazu, dass nicht alle versicherten Leistungen volkswirtschaftlich kosteneffizient und für die Patientinnen und Patienten medizinisch optimal erbracht werden. Für die Versicherungen ergeben sich Anreize, Behandlungen ihrer Kranken im Spital zu bevorzugen, weil sie dann nur 45% der Kosten übernehmen müssen. Die gesamte Gesundheitsversorgung wird so jedoch teurer, weil die Behandlung im Spital in der Regel mehr kostet als die ambulante Alternative.

Im Zuge des medizinischen Fortschritts werden immer mehr Therapien auch ambulant machbar. Dabei wirkt sich die uneinheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen zunehmend hemmend auf die Suche von Versicherern und Leistungserbringern nach besseren und günstigeren Versorgungsmodellen aus.

Wenig Optimismus am Platz

Diese Fehlanreize tragen sicher eher zur «explosiven» Zunahme der Gesundheitskosten als zu ihrer Eindämmung bei. Darum wurde der Kommissionsentscheid zum Systemwechsel zu Recht positiv aufgenommen. Gewisse Medien kommentierten ihn schon als Durchbruch oder ermutigendes Zeichen, dass es das Parlament nun endlich schaffen könnte, eine grosse Reform anzupacken. Die Zeichen dafür stehen wohl besser als auch schon, denn Umfragen zufolge sehen heute die Schweizerinnen und Schweizer die Gesundheitskosten nach der Altersvorsorge als zweitgrösstes Gegenwartsproblem.

Ein Blick zurück auf die lange Geschichte dieses Vorhabens spricht freilich eher gegen Optimismus. Auf Initiative des Parlaments wurde die Vereinheitlichung der Finanzierung schon im Rahmen der zweiten Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) diskutiert. Das Parlament wollte den Bundesrat beauftragen, fünf Jahre nach Inkraftsetzung dieser Revision eine entsprechende Gesetzesvorlage vorzulegen. Diese Revision scheiterte aber im Dezember 2003 hauptsächlich am Widerstand gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs, womit auch dieser Auftrag an den Bundesrat hinfällig wurde.

Bei der dritten KVG-Revision (2009) sollte die einheitliche Finanzierung erneut aufgegriffen werden, worauf aber der Bundesrat aufgrund kritischer kantonaler Rückmeldungen verzichtete. Dies veranlasste die Gesundheitskommission des Ständerats, einen eigenen Vorschlag auszuarbeiten, den aber auch sie fallen liess, nachdem sich 24 Kantone in einer gemeinsamen Stellungnahme dagegen ausgesprochen hatten. Damit war das Thema für die dritte KVG-Revision gestorben.

Es folgten Reanimationsversuche in Form von Vorstössen im Parlament, bis wieder eine Gesundheitskommission, nunmehr diejenige des Nationalrats, im Frühjahr 2018 ihren Vorschlag für die einheitliche Finanzierung vorlegte. Ärzte, Spitäler, Versicherer, Apotheker und Pharmabranche äusserten sich zustimmend, doch formierte sich – wie nicht anders zu erwarten war – wiederum koordinierter kantonaler Widerstand. Man sollte vielleicht sogar von einem Kartell kantonaler Gesundheitsfunktionäre sprechen, denn ein Kanton ist für sich kein Akteur, sondern umfasst seinerseits verschiedenste Player.

Die Gegner haben immerhin signalisiert, dass sie ihren Widerstand bei Erfüllung gewisser Bedingungen (v.a. Einbezug der Langzeitpflege, neue Möglichkeiten der Kantone zur Leistungssteuerung und -kontrolle) aufgeben könnten. Wie auch immer, die Kommission hat im April ihrem eigenen Vorschlag zugestimmt – was eher einfacher politischer Logik denn einem Durchbruch in der Finanzierungsfrage entspricht. Ob diese Reform angepackt werden kann, scheint immer noch entscheidend von den kantonalen Gesundheitsfunktionären abzuhängen.

Vor kurzem haben das Beratungsunternehmen Polynomics und der Autor die Frage, aus welchen Gründen es das Parlament nicht schafft, gesundheitspolitische Reformen umzusetzen, für die es schon lange einen klaren Bedarf sowie durchaus valable und akzeptable Lösungen gibt, in einer Studie analysiert («Ökonomie der schweizerischen Gesundheitspolitik»). In dieser politökonomischen Studie werden neben der einheitlichen Finanzierung auch die Aufhebung des Vertragszwangs bei ambulanten Leistungen sowie Verbesserungen beim Risikoausgleich analysiert. Nur Letztere wurden bisher – auch hier nach mehreren gescheiterten Versuchen – umgesetzt.

Mit solchen Analysen könnten mit den Gründen der Reformparalyse auch flankierende Massnahmen gefunden werden, um wieder vorwärtszukommen. Effizienzsteigernde Reformen generieren in der Regel Gewinner und Verlierer, wobei Erstere definitionsgemäss mehr gewinnen als Letztere verlieren, denn andernfalls wäre der ursprüngliche Zustand effizienter. Haben die potenziellen Verlierer die Möglichkeit, die Reform zu verhindern, lässt sich ihr Widerstand eventuell mit einer Kompensation durch die potenziellen Gewinner brechen.

Es wird angenommen, dass jede Akteursgruppe rational handelt und versucht, ihre spezifischen Interessen durchzusetzen. Nach einer Identifikation der massgebenden Akteursgruppen wird evaluiert, welche ihre wichtigsten Interessen sind, wie diese durch ein fragliches Reformvorhaben tangiert würden (Gewinn, Verlust) und welche Haltungen daraus gegenüber der Reform zu erwarten sind. Aus dieser Analyse lassen sich bei Bedarf auch Kompensationen oder andere flankierende Massnahmen ableiten, um der Reform zum Durchbruch zu verhelfen.

Kantonales Veto

Für die Vereinheitlichung der Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen verdeutlicht die Studie, dass das Reformvorhaben im politischen Prozess bisher immer schon im Keim erstickt wurde, weil die Mehrheit der Kantone oder – genauer – der kantonalen Gesundheitsbehörden ihre Interessen negativ tangiert sah. Diese Behörden hatten einen Einfluss, der an ein Veto erinnert, und wussten zu verhindern, dass das Vorhaben überhaupt je bis in parlamentarische Beratungen gelangte.

Sie haben sich damit, nebenbei erwähnt, eine grosse Verantwortung für die Entwicklung der Gesundheitskosten aufgeladen. Viele Krankenkassenprämienzahler und Steuerzahler, die alle zugleich potenzielle Patienten sind, dürften es sehr kritisch sehen, wenn sich ihr kantonaler Gesundheitsdirektor gegen die Reform einsetzt. Die Kantone müssen politökonomisch noch differenzierter analysiert werden, als dies mit unserer Studie möglich war.

Im Zusammenhang mit der Vereinheitlichung der Finanzierung ergeben sich auch kritische Fragen zu den Rollen von Bundesrat und Bundesverwaltung. Von ihrer gemeinhin postulierten Dominanz (z.B. dank Wissensvorsprung gegenüber dem Parlament) in komplexen Politikfeldern ist hier nichts zu sehen. Erfreulicherweise versuchen die Gesundheitskommissionen beider Räte, eine Führungsrolle zu spielen, lassen sich dabei aber noch allzu leicht von kantonalen Behörden ausbremsen.

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