Meinungen

Mehr Eigenverantwortung

Das schweizerische Gesundheitswesen wird immer mehr als eine Art Service public verstanden und zentraler geführt. Das hat fatale Folgen für die Gesundheit aller und verursacht enorme Kosten. Ein kommentar von Robert Nef.

Robert Nef
«Jedes staatliche Gesundheitswesen wird finanziell zu einem Fass ohne Boden.»

Rückblickend wird im Zusammenhang mit der ­Coronapandemie die Frage aufgeworfen, welche Staaten die Krise besser und mit weniger Todesfällen gemeistert haben: Sind es solche mit einem weitgehend verstaatlichten Gesundheitswesen oder solche mit gemischt staatlich-privater Gesundheitsversorgung? Die Schweiz gehört zur zweiten Gruppe, aber der Grad der Verstaatlichung des Gesundheitswesens ist stärker fortgeschritten, als dies wahrgenommen und in der Politik und den Medien thematisiert wird.

Es gibt aber (wie auch in Deutschland und Österreich) noch Rest­bestände einer auf Krankenversicherungen, Hausärzten und Spezialärzten basierten privatärztlichen Versorgung. Dies hat bewirkt, dass die pandemiegerechte Forderung «Bleiben Sie zu Hause» nicht zu einer vollständigen Abkoppelung der Abgeschirmten von jeder ärztlichen Versorgung geführt hat. Das ist möglicherweise eines der «Erfolgsgeheimnisse» nicht voll verstaatlichter Gesundheitssysteme.

Es gibt in der Schweiz ein Krankenversicherungsobligatorium für alle, das allerdings noch die Wahl offenlässt zwischen unterschiedlichen Krankenkassen, die «allgemeine», «halbprivate» und «private» Versicherungsleistungen zu unterschiedlichen Preisen anbieten. Es gibt auch noch einen ­gewissen Wettbewerb zwischen privaten Krankenversicherern, aber seit dem Volksentscheid für ein Obligatorium ist der Katalog der Pflichtleistungen derart umfassend und detailliert, dass die Angebote und die Prämien von Kasse zu Kasse wenig differieren.

Wenig Raum für den Markt

Die Pflichtversicherer sind ihrerseits mit den öffent­lichen und den privaten Spitälern vertraglich verbunden, sodass es für einen Markt und eine Vielfalt von ­Risikomodellen nur wenig Spielraum gibt. Unser Gesundheitswesen kann als grundsätzlich staatlich bestimmt charakterisiert werden. Die privatautonomen Relikte und Schlupflöcher sind an das obligatorische System adaptiert und entlasten den Staatshaushalt wahrscheinlich kaum.

Fast ein Drittel der Benutzer unseres Gesundheits­wesens sind Zuwanderer, die mit dem Hausarzt­system nicht vertraut sind und die bei jedem Anzeichen von Krankheit die Notfallstation aufsuchen. Sie verbinden ihre Gesundung mit dem Anspruch auf einen staatlich finanzierten Aufenthalt in einem Staatsspital. Dies führt zu einer Überbeanspruchung der ­spitalbasierten Medizin und zu einer Reduktion der wichtigen Beurteilung durch Ärzte, die ihre Patienten und deren spezifische Bedürfnisse persönlich kennen.

Zukunftsträchtiger und robuster wäre eine Gesundheitspolitik, die vermehrt für eine Vielfalt von Ange­boten und für eine gute Vernetzung von privat- und ­kassenärztlicher Versorgung sowie öffentlichen und privaten Spitälern sorgen würde. Nur so könnten Angebot und Nachfrage auch im Gesundheitswesen wieder anhand individueller Präferenzen ausbalanciert und qualitativ verbessert werden, ohne dass die Kosten für die öffentliche Hand permanent steigen.

Das ursprüngliche Motiv der Verknüpfung von Gesundheitswesen und Sozialwesen ist nachvollziehbar. Niemand soll aus finanziellen Gründen von der ärztlichen Grundversorgung ausgeschlossen werden. Dies hat historisch zunächst dazu geführt, dass Spitäler als religiöse und karitative Institutionen ohne wirtschaftliche Motive gegründet und betrieben wurden. Sie sind als soziale Institutionen zugunsten der ärmeren Bevölkerung entstanden und haben sich erst später zu medizinischen Behandlungszentren für alle entwickelt.

Ihre Finanzierung wurde von den Benutzern und ihren Versicherungen sowie von gemeinnützigen und staatlichen Trägerschaften sichergestellt. Im Normalfall offerieren sie kein staatliches Gratisangebot, sondern basieren auf der eigenständigen Grundfinanzierung ihres Leistungsauftrags, der allenfalls durch staatliche Hilfen und Defizitgarantien gestützt wird.

Die finanzielle Vorsorge und Absicherung für den Krankheitsfall ist ihrem Wesen nach Sache des mündigen Menschen und nicht des Staates. Dabei gibt es eine Minderheit (in der Schweiz sind das wohl nicht mehr als 10% der Bevölkerung), die zur Selbstverantwortung und zur Selbstdosierung ihrer Personenversicherung nicht in der Lage ist. Für diese Gruppe ist eine staatsmedizi­nische Grundversorgung auf Kosten der Allgemeinheit sicherzustellen. Die grosse Mehrheit sollte in der Lage sein, ihre Gesundheitsvorsorge und die Sicherstellung der erforderlichen Behandlung und Pflege im Krankheitsfall selbst zu tragen. In einer auf Selbstverantwortung basierenden Gesellschaft darf es nicht sein, dass Kranksein automatisch zur Staatsabhängigkeit führt.

Die Ermöglichung des Zugangs zu einer ausreichenden Gesundheitsversorgung für die ärmsten 10% der Gesellschaft, die unterversichert sind, ist darum nicht Gegenstand einer verstaatlichten Gesundheitspolitik, sondern eines subsidiären staatlichen, sozialpolitischen Auffangnetzes, das die bestehenden marktwirtschaftlichen, versicherungsbasierten und karitativen Angebote im Gesundheitswesen ergänzt. Das Gesundheitswesen ist seinem Wesen nach viel differenzierter als das An­liegen eines kollektiven Auffangnetzes für diejenige Menschengruppe, die nicht in der Lage ist, die Verantwortung für ihren «Lebenshaushalt» zu übernehmen.

Es gehört zu den Grundaufgaben der Erziehung in der Familie und im Bildungswesen, die Menschen auf eine eigenverantwortliche Lebensführung (auch in der Gesundheit) vorzubereiten. Die vollständige Verwandlung des Gesundheitswesens in einen Service public hat die fatale Folge, dass sich die Menschen für ihre Gesundheit nicht mehr persönlich verantwortlich fühlen.

Individuelle Präferenzen

Das ist ein wesentlicher Grund für die Tatsache, dass ­jedes staatliche Gesundheitswesen finanziell zu einem Fass ohne Boden wird, das nur durch kollektivistische sowie lebens- und menschenfeindliche Zuteilungen gesteuert werden kann. «Alles für alle und auf Kosten aller» kann kein staatliches Gesundheitswesen offerieren. Diese bitteren Erfahrungen wurden in sozialistischen Ländern gemacht: Je sozialistischer und kollektivistischer ein Gesundheitssystem ist, desto mehr basiert es auf Wartelisten, Rationierung und Triage.

Der eigenverantwortliche Umgang mit Gesundheit, Krankheit und finanzieller Vorsorge für die Notfälle, die zum Leben gehören, ist eine Herausforderung der Lebensbewältigung, bei der es auch sehr individuelle Präferenzen gibt. Eine Gleichschaltung der diesbezüglichen Bedürfnisse führt bei den einen zu einer Rationierung und bei den anderen zu einem zunehmend unbezahlbaren und in der letzten Lebensphase von vielen gar nicht mehr gewünschten Überangebot.

Die Flucht in die totale und zentrale Verstaatlichung des Gesundheitswesens führt in eine gefährliche und extrem teure Sackgasse, die der Gesundheit aller, und insbesondere auch der Gesundheit der Minderbemittelten, mehr schadet als nützt. Die reichsten 10% der Bevölkerung werden in jeder Gesellschaft den Zugang zu maximaler Gesundheitsversorgung auf den, auch bei vorherrschender Staatsmedizin, immer vorhandenen Märkten oder Schwarzmärkten finden.

Ob da maximal immer auch optimal ist und damit die Reichsten auch die Gesundesten und Langlebigsten sind, bleibt eine offene Frage. Die übrigen 90% der Bevölkerung bekommen in einem kollektivistischen System früher oder später für immer mehr kollektive Kosten eine stets schlechtere Qualität der Gesundheitsversorgung. Das ist keine staatsfeindliche Theorie, sondern eine Beobachtung beim weltweiten Vergleich von mehr oder weniger verstaatlichten Gesundheitssystemen.