Meinungen

Reich und gesund auf Staatskosten

Die Krankenversicherung garantiert hierzulande ein weltweit einzigartiges Gesundheitsleistungsniveau. Doch die Kosten erfordern ehrliches Nachdenken. Ein Kommentar von Stefan Felder.

Stefan Felder
«Es ist die Zunahme der Einkommen, die neue Ansprüche schafft.»

Die Ausgaben im Gesundheitswesen laufen aus dem Ruder. Die Krankenkassenprämien steigen stärker als die Löhne. Dies hat Parteien in der Mitte und links im politischen Spektrum auf den Plan gerufen, über Volksinitiativen Änderungen in der Krankenversicherung zu erzwingen.

Während die CVP das Wachstum der Gesundheitsausgaben auf dasjenige der Löhne reduzieren will, schlägt die SP vor, die Prämienbelastung für Haushalte auf 10% des steuerbaren Einkommens zu begrenzen und dafür Steuermittel einzusetzen. Beide Initiativen gehen am Kern des Problems vorbei, dass die Schweiz über eine gesetzliche Krankenversicherung ihre Einwohner mit einem Gesundheitsleistungsniveau versorgt, das weltweit einzigartig ist.

Viele sagen, die reiche Schweiz könne sich das ohne weiteres leisten. Sie verkennen dabei, dass die steigenden öffentlichen Ausgaben für Gesundheit immer mehr zulasten anderer staatlicher Aufgaben, aber auch des privaten Konsums gehen.

Bei Einführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Jahr 1996 lagen die Pro-Kopf-Kosten des Schweizer Gesundheitswesens bei 5400 Fr. Bis heute haben sie sich auf 10 600 Fr. fast verdoppelt. Im Vergleich dazu ist das Bruttoinlandprodukt (BIP) pro Kopf seit 1996 von 58 000 Fr. lediglich 40% auf 81 000 Fr. gestiegen. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP hat sich im selben Zeitraum von 9,3 auf 13,3% erhöht. Dies ist nach den USA (17,7%) der zweithöchste Wert aller Industrieländer.

Tendenz zum Luxusgut

Wenn die Ausgaben für ein Gut stärker steigen als das Einkommen, sprechen Ökonomen von einem Luxusgut. Das trifft auf die Gesundheit zu, deren Bewertung im Zuge steigender Einkommen überproportional zugenommen hat. Besonders augenfällig zeigt sich dies im Strassenverkehr. Mit der neuesten Sicherheitstechnologie ausgerüstete Fahrzeuge haben dort entscheidend dazu beigetragen, die Anzahl Todesfälle zu senken.

1996 verzeichnete die Schweiz auf ihren Strassen pro 1 Mio. Einwohner 94 Verkehrstote, 2018 waren es nur noch 27. Das Risiko, auf der Strasse zu sterben, ist damit um den Faktor 3,4 gesunken. Dies ist umso bemerkenswerter, als über denselben Zeitraum der Fahrzeugbestand um fast die Hälfte zugenommen hat und damit das Unfallrisiko gestiegen ist.

Mit ihrem privaten Geld, das sie für Autos ausgeben, entscheiden die Schweizer, wie viel ihnen ihre Gesundheit wert ist. Der Kauf von teuren, dafür sichereren Fahrzeugen weist auf eine hohe private Zahlungsbereitschaft für die Lebensabsicherung im Strassenverkehr hin. In der Medizin ist es ähnlich. Auch dank neuester Technologie sinkt die Sterblichkeit kontinuierlich, und die Lebenserwartung der Schweizer Bevölkerung nimmt Jahr für Jahr zu, seit 1995 für Männer um 3,3, für Frauen um 1,9 Monate.

Es gibt allerdings einen entscheidenden Unterschied zum Verkehrsbereich. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen treibt der Staat über den Leistungskatalog der OKP. Jeder erhält automatisch das Vollangebot. Individuelle Unterschiede in der Präferenz und der Kaufkraft unter den Versicherten spielen hier keine Rolle. Dies betrifft besonders die stationäre Versorgung, wo Spitäler heute zunehmend auch Allgemeinversicherte ohne Aufschlag im Einzelzimmer versorgen.

Vor der Einführung des Krankenversicherungsobligatoriums war das anders. Nicht wenige Haushalte verzichteten damals ganz auf Krankenversicherung, und die vielen, die eine kauften, wählten unterschiedliche Abdeckungen und zahlten entsprechend unterschiedliche Prämien. Die private Versicherung war noch eine Vollversicherung und nicht wie heute auf Zusatzversicherung beschränkt.

Dies hat dazu geführt, dass der Anteil der privaten Versicherung bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen von 10,3% im Jahr 1995 auf 6,5% im Jahr 2017 zurückgegangen ist. Zudem ist der Anteil von Selbst- und anderen privaten Zahlungen von 36,4 auf 30,1% gesunken. Dagegen hat der Anteil der staatlichen Finanzierung über die OKP, andere Sozialversicherungen und Steuern seit 1995 von 53,4 auf 63,4% zugenommen.

Grundsätzlich gibt es für ein Obligatorium gute Gründe. Bund und Kantone haben sicherzustellen, wie es in der Bundesverfassung in Art. 41 heisst, «dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält». Die Abdeckung grundlegender Bedürfnisse ist das Kennzeichen jeder Sozialversicherung. Sie funktioniert bei der Alters- und der Invalidenversicherung über die Festlegung eines maximalen Rentenbetrags (2370 Fr. pro Monat) und in der Unfall- und der Invalidenversicherung über einen straffen Leistungskatalog.

Für die OKP verlangt zwar Art. 32 des Gesetzes ebenfalls, dass medizinische Leistungen zweckmässig, wirksam und wirtschaftlich sind, doch es gibt keine Verordnung, die festlegt, was Wirtschaftlichkeit bedeutet. Trotz Aufforderung durch das Bundesgericht, sich zu offenbaren, bleiben Politik und Verwaltung weiterhin stumm. Dabei schreibt Art. 41 BV die staatliche Pflicht zur Unterstützung in der Gesundheitsversorgung subsidiär vor, «in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater Initiative». Die Realität bietet ein anderes Bild: Seit Einführung der OKP hat die persönliche Verantwortung der Schweizer im Gesundheitsbereich stetig abgenommen.

Für das starke Wachstum der Gesundheitsausgaben spielt entgegen der öffentlichen Meinung die Alterung der Bevölkerung kaum eine Rolle. Nach neuesten Zahlen werden von den in den vergangenen 25 Jahren an Lebenserwartung dazugewonnenen Jahren nämlich 95% in guter Gesundheit verbracht. Vielmehr ist es die Zunahme der Einkommen, die neue Ansprüche schafft und zusammen mit der rasanten Entwicklung der Medizin für das hohe Wachstum verantwortlich ist.

Insofern ist das Ziel der CVP, das Wachstum von Gesundheitsausgaben und Löhnen einander anzugleichen, ein frommer Wunsch. Die deutsche Schwesterpartei der CVP, die CDU, liess die Lohnbeitragssatzstabilität für die Gesetzliche Krankenversicherung bereits 1992 ins Sozialgesetzbuch schreiben, genützt hat es wenig. Die fundamentalen Kräfte der Einkommensentwicklung auf die Gesundheitsausgaben lassen sich nicht durch gesetzliche Vorschriften aushebeln.

Leistungskatalog zur Basisversorgung

Bei der SP-Initiative mit dem Ziel, die Prämienbelastung für die unteren Einkommen zu begrenzen, handelt es sich um eine reine Kostenträgerverschiebung. Heute bereits werden mit den Prämien nur 35,7% der gesamten Gesundheitsausgaben finanziert, wobei davon schon 5,4 Prozentpunkte aus Steuermitteln von Bund und Kantonen für Prämienverbilligungen stammen. Mit nochmals steigenden Steuerzuschüssen ginge das Bewusstsein unter den Versicherten, was ihre Nachfrage nach Gesundheitsleistungen tatsächlich kostet, noch mehr verloren.

Im nächsten Jahr feiert die Schweiz 25 Jahre OKP. Es ist an der Zeit, dass wir uns ehrlich Gedanken machen, welchen Zuschnitt die OKP künftig haben soll. Der gesetzliche Leistungskatalog sollte überprüft, bereinigt und im Sinne der Bundesverfassung als Basisversorgung ausgestaltet werden. Die Zusatzversorgung bliebe dann dem privaten Krankenversicherungsmarkt überlassen.

Eine eben erschienene Studie für die Schweiz zeigt, dass seit 1990 vor allem Personen mit höherem Schulabschluss an Lebensjahren in guter Gesundheit zugelegt haben. Bei Personen mit «nur» obligatorischem Schulabschluss ist das kaum der Fall. Wieso sollten also die Gutausgebildeten über den Kauf von Zusatzversicherung nicht mehr für ihre Gesundheit zahlen, statt wie heute den Luxusstandard der OKP zu einem staatlich subventionierten Preis zu erhalten?

Leser-Kommentare