Meinungen

Zur Hüftreparatur nach Deutschland lohnt sich

Es fehlt in der Schweizer Gesundheitsversorgung nicht nur an der ausländischen Konkurrenz – auch der Wettbewerb im Inland ist unzureichend. Ein Kommentar von Stefan Felder.

Stefan Felder
«Wir exportieren Gesundheitsgüter in rauen Mengen, importieren aber kaum Gesundheitsdienstleistungen. »

Bekanntlich fliesst der Rhein in Basel gemächlich nach Norden – das Gelände ist flach. Nicht so bei den Preisen medizinischer Leistungen – da existiert am Rheinknie ein starkes Gefälle. Spitalbehandlungen kosten in Baden-Württemberg weniger als die Hälfte. Doch die Schweizer Patienten strömen keineswegs, den niedrigeren Preisen folgend, nordwärts in die deutschen Krankenhäuser. Stattdessen kommen jeden Tag Tausende Ärzte und Pflegefachkräfte aus Deutschland und Frankreich als Grenzgänger in die Stadt, um in den örtlichen Spitälern, Arztpraxen und Apotheken Patienten zu behandeln. In den Basler Spitälern werden pro Jahr rund 70’000 Patienten behandelt; ein bedeutender Gesundheitsmarkt, der aber nach Norden und Westen abgeschottet ist. Deshalb stauen sich die Kosten.

Ein künstlicher Ersatz des Hüftgelenks kostet in Basel rund 16’800 Fr. Auf der anderen Seite des Rheins, nur zehn Kilometer weiter im Kreiskrankenhaus Lörrach, ist das neue Hüftgelenk für weniger als die Hälfte des Schweizer Preises zu bekommen. Es kostet dort, bei einem Wechselkurs von 1.10 und einem der Vergleichbarkeit halber dazugerechneten Investitionsanteil von 10%, rund 7000 Fr. Schweizweit werden pro Jahr rund 15’000 Hüftgelenke ersetzt oder repariert, der Kostenunterschied beläuft sich somit jährlich insgesamt auf 147 Mio. Fr. Schweizer Patienten liegen bei einer einfachen Hüftoperation im Schnitt 6, deutsche 8,3 Tage im Spital. Umso mehr überrascht beim Hüftgelenksersatz der grosse Preisvorteil der deutschen Krankenhäuser. Welche Faktoren könnten den Unterschied ausmachen?

An den Löhnen des ärztlichen Personals liegt es nicht. Zwar verdienen Assistenzärzte in der Schweiz rund 40% mehr, aber auf den Stufen Spitalarzt, leitender Arzt und Oberarzt sind die Löhne nördlich und südlich des Rheins ziemlich ausgeglichen. Die Pflegefachkräfte werden in der Schweiz allerdings besser entlohnt. Zwei weitere Faktoren fallen ins Gewicht. Zum einen ist die Krankenhausproduktion in der Schweiz viel arbeitsintensiver. Es wird deutlich mehr Personal im Verhältnis zur Anzahl Spitalbetten eingesetzt als in Deutschland, und zum anderen sind die Preise medizintechnologischer Produkte in der Schweiz höher. Die gleiche Hüftendoprothese, meist aus den Vereinigten Staaten importiert, ist in der Schweiz viel teurer als in Deutschland. Der Anteil von medizinischem Material an den Gesamtkosten der Hüftoperation beträgt ein Viertel – höhere Preise für Implantate wirken sich entsprechend stark auf die Gesamtkosten aus.

Territorialprinzip in der Krankenpflegeversicherung

Auf dem Arbeitsmarkt funktioniert der Wettbewerb einigermassen. Im Rahmen des Personenfreizügigkeitsabkommens mit der EU wandern Arbeitskräfte ein oder arbeiten als Grenzgänger in der Schweiz. Die Nachfrage nach Arbeit ist gerade im Gesundheitsbereich sehr hoch. Ohne Grenzgänger würde die Gesundheitsversorgung in den grenznahen Gebieten zusammenbrechen, allen voran in Städten wie Genf, Basel, Schaffhausen; gerade während der Sars-CoV-2 Pandemie musste man in diesen Regionen offene Grenzen sicherstellen. Die Bewegung der Arbeitskräfte über die nationalen Grenzen verhindert, dass die Löhne beidseits zu stark auseinanderdriften.

Die anderen Produktionsfaktoren müssen differenziert betrachtet werden. Der Preisunterschied bei den Implantaten kann sich halten, weil die Spitäler es sich offenbar leisten können, hohe Preise zu zahlen, statt über Parallelimporte das europäische Preisniveau anzuzapfen. Auch die Medikamentenpreise sind in der Schweiz höher als im Ausland. Wenn es sich um patentierte Arzneimittel handelt, ist eine internationale Preisdifferenzierung gerechtfertigt, weil sie dazu beiträgt, die Forschung und Entwicklung neuer Medikamente zu finanzieren. Noch weit grössere Probleme als auf der Inputseite bestehen allerdings auf der Outputseite der medizinischen Produktion. Eine stationäre Behandlung kostet in der Schweiz im Durchschnitt 9600 Fr., in Deutschland nur 4500 Fr. Bei rund 1,3 Mio. akutstationären Fällen pro Jahr sind das 6,6 Mrd. Fr. zusätzliche Kosten bei vergleichbarer Leistung.

In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt das Territorialprinzip. Die Versicherung übernimmt nur Leistungen von Erbringern, die in der Schweiz zugelassen sind, Ausnahmen für medizinische Notfälle im Ausland bestätigen die Regel. Die Basler dürfen ihre Hüften also gar nicht im Kreiskrankenhaus Lörrach ersetzen oder reparieren lassen, es sei denn, sie kämen für die Kosten der Behandlung selbst auf. Auch eine Kostenübernahme durch den Versicherer würde die Anreize aus Versichertensicht kaum ändern. Die Kosten eines Spitalaufenthalts sind so hoch, dass sie oberhalb der Franchise liegen und meistens auch die proportionale Selbstbeteiligung wegen der Deckelung des Patientenbeitrags nicht mehr greift.

Im Spitalbereich hemmen die Kantone den Wettbewerb

Das würde sich allerdings schlagartig ändern, wenn Versicherer Verträge mit ausländischen Spitälern abschliessen könnten. Im besten Fall würde man ihnen erlauben, ihre Versicherten an den Kosteneinsparungen zu beteiligen, nicht nur über niedrigere Prämien, sondern über eine direkte Weitergabe von Preisnachlässen bei der Leistungsinanspruchnahme. Das würde den Schweizern Beine, vor allem aber Druck auf die hohen inländischen Spitalpreise machen. Es fehlt nämlich nicht nur an der ausländischen Konkurrenz in der Gesundheitsversorgung, sondern auch der Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern im Inland ist unzureichend.

Im Spitalbereich sind es die Kantone, die den Wettbewerb hemmen. Die öffentlich-rechtlichen Spitäler und diejenigen, die zwar privatrechtlich verfasst, aber in öffentlicher Hand sind, kontrollieren auf kantonaler Ebene im Schnitt 80% des Marktes. Sie sind nicht an niedrigen Tarifen interessiert, die nur die Einnahmen ihrer Häuser reduzieren würden. Gleichzeitig helfen die Kantone mit, hohe Preise zu sichern, da sie als Schiedsrichter fungieren, wenn sich Versicherer und Spitäler in den Tarifverhandlungen nicht finden. Schliesslich beherrschen die Kantone die Spitalliste und kontrollieren so den Marktzugang in die akutstationäre Versorgung. Auf der Strecke bleiben die Versicherten, die hohe Prämien und hohe Steuern für die Gesundheitsversorgung zahlen. Auch die Qualität des Angebots leidet unter mangelndem Wettbewerb, wie die gesundheitsökonomische Forschung zeigt. Ohne Wettbewerbsdruck strengen sich Spitäler weniger an, sodass es häufiger zu Komplikationen bei den Behandlungen bis hin zu Todesfällen kommt.

Die Schweiz ist eine kleine, offene Volkswirtschaft mit einem hohen Handelsbilanzüberschuss. Der Anteil von chemisch-pharmazeutischen Produkten an den Schweizer Güterexporten beträgt heute 50%, vor zwanzig Jahren waren es 30%. Wir exportieren Gesundheitsgüter in rauen Mengen, importieren aber kaum Gesundheitsdienstleistungen. Das Territorialprinzip passt nicht in diese Welt der zunehmenden internationalen Verflechtung der Volkswirtschaften. Wir haben viele kompetente Krankenversicherer, die die Sicherstellung der medizinischen Versorgung ihrer Versicherten anstelle der Kantone übernehmen können. Verträge im akutstationären Bereich, aber auch bei der Rehabilitation mit Kliniken im Schwarzwald, in den Vogesen oder in der Lombardei sollten möglich werden. Die Schweizer würden sich bewegen, wie sie es bei der Zahnversorgung tun oder wie in Basel, wo die Einwohner mit der Tramlinie 8, im Volksmund «Einkaufsexpress» genannt, über die Grenze fahren, um sich zu günstigen Preisen zu versorgen.